CAMPAMENTO EN LA URBANIZACIÓN

 

1.- ACTIVIDAD
2.- NOMBRE DE LA NIÑA ó NIÑO *
3.- APELLIDOS *
4.- FECHA DE NACIMIENTO *
Día Mes Año
5.- CURSO ACTUAL *
6.- CICLO EDUCATIVO *:

INFANTIL         PRIMARIA         ESO  

7.- COLEGIO *
8.- URBANIZACIÓN *
9.- NOMBRE DE LA MADRE, PADRE ó TUTOR *

TELÉFONO *

CORREO 1 *

10.- OTRA PERSONA DE CONTACTO

TELÉFONO

CORREO 2

11.- Si presenta alguna ALERGIA ALIMENTICIA, indicar cuales son esos alimentos o poner «NO» *:
12.- Si tiene alergia a alguna otra sustancia, medicamento, etc, indicar a cuales o poner «NO» *:
13.- Si presenta algún problema de salud, indicar cual es o poner «NO» *:
14.- Indique las personas que recogerán al niño/a: * :
15.- Autorizo la realización de fotos a mi hija/o para la edición de vídeo *:

SI          NO  

16.- Indicar la fecha en la que se efectuó el pago de la cuota: * :
17.- OBSERVACIONES :
18 .-MARCAR LAS FECHAS EN LAS QUE REALIZARÁ LA ACTIVIDAD:

ASISTIRÁ EN LOS SIGUIENTES DÍAS SUELTOS

VIERNES 26 DE MARZO  
LUNES 29 DE MARZO  
MARTES 30 DE MARZO  
MIERCOLES 31 DE MARZO  
LUNES 5 DE ABRIL  

He verificado que las fechas indicadas son correctas  

 

Autorizo el envío de información sobre futuros campamentos y actividades *:

SI          NO  

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