ESCUELA DE NATACIÓN

1.- ACTIVIDAD
2.- NOMBRE DE LA NIÑA ó NIÑO *
3.- APELLIDOS *
4.- FECHA DE NACIMIENTO *
Día Mes Año
5.- CURSO ACTUAL *
6.- CICLO EDUCATIVO *:
INFANTIL               PRIMARIA               ESO  
7.- COLEGIO *
8.- NOMBRE DE LA MADRE, PADRE ó TUTOR *

TELÉFONO *

CORREO 1 *

9.- OTRA PERSONA DE CONTACTO

TELÉFONO

CORREO 2

10.- Indicar el nombre de la persona que recogerá al niño/a: * :
11.- Indique el IBAN de la cuenta bancaria donde se efectuará la domiciliación para el pago de la cuota: * :
12.- Indicar el nombre del titular de la cuenta: * :
13.- OBSERVACIONES :
Autorizo el envío de información sobre futuros campamentos y actividades *:

SI           NO  

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