ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES EN CIUDAD ESCOLAR

1.- ACTIVIDAD
2.- NOMBRE DE LA NIÑA ó NIÑO *
3.- APELLIDOS *
4.- FECHA DE NACIMIENTO *
Día Mes Año
5.- CURSO ACTUAL *
6.- CICLO EDUCATIVO *:

INFANTIL PRIMARIA ESO

7.- COLEGIO *
8.- NOMBRE DE LA MADRE, PADRE ó TUTOR *

TELÉFONO *

CORREO 1 *

9.- OTRA PERSONA DE CONTACTO

TELÉFONO

CORREO 2

10.- Indique la/las personas que recogerán al niño/a: * :
11.- Autorizo la realización de fotos a mi hija/o para la edición de vídeo *:

SI NO

12.- Indique el IBAN de la cuenta bancaria donde se efectuará la domiciliación para el pago de la cuota: * :
13.- Indicar el nombre del titular de la cuenta: * :
14.- OBSERVACIONES :
15 .-MARCAR LA ACTIVIDAD QUE DESEA REALIZAR:

PADEL
TENIS
GIMNASIA ARTÍSTICA
GIMNASIA RÍTMICA
MULTIDEPORTE
PATINAJE

He verificado que las actividades indicadas son correctas

 

Autorizo el envío de información sobre futuros campamentos y actividades *:

SI NO

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